Çene yapısındaki kemik eksikliğinde cerrahi planlama aşamaları

Çene kemiğinde implant planlaması yapılırken öncelikle karşılaşılan tablonun doku miktarından mı yoksa sertlik derecesinden mi kaynaklandığı ayırt ediliyor. Kemiğin boyutu yeterli görüldüğü halde iç dokusu seyrek kalabiliyor ya da doku sert olmasına karşın hacim yetersiz gelebiliyor. Bazı durumlarda her iki yetersizlik aynı noktada birleşebildiği için gündelik dildeki kemik azlığı nitelemesi hekimlerin tedaviyi kurgulaması adına tek başına yeterli bir veri sunmuyor. Bu ayrımın netleştirilmesinde üç boyutlu görüntüleme yöntemleri ile klinik muayene vazgeçilmez iki basamak olarak öne çıkıyor. İmplant uygulamalarına dair genel çerçeve Ekiz Clinic bünyesinde incelenebilirken, mevcut durumla karşılaşan kişilerin muayeneye hazırlıklı gitmesi tedavi kararlarını kavramayı kolaylaştırıyor.

Doku yoğunluğu ve anatomik bölgelerin sınıflandırılması

Diş hekimliği alanındaki temel sınıflandırma, çene kemiğinin dışındaki sert kortikal katman ile iç kısımdaki süngerimsi dokunun durumunu D1 seviyesinden D4 seviyesine kadar dört grupta inceliyor. Sayısal değer yükseldikçe dokunun sertliği azalıyor ve vidanın ilk yerleştirildiği andaki tutunma kabiliyeti güçleşiyor. Bu grupların genel özellikleri şu şekilde listeleniyor:

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelir ve sıklıkla alt çenenin ön kısmında yer alır.
• D2: Kalın bir kortikal katman ile sıkı süngerimsi dokudan oluşur, alt çenede ve üst çenenin ön kısımlarında görülür.
• D3: İnce kortikal katman ile seyrek süngerimsi doku barındırır, genel olarak üst çenede rastlanır.
• D4: Çok ince bir kortikal katman ile oldukça seyrek süngerimsi yapıya sahiptir, çoğunlukla üst çenenin arka kısımlarında bulunur.

Listelenen bölgeler anatomik bir eğilimi yansıtsa da aynı ağız içinde iki ayrı noktada farklı doku sertlikleri izlenebiliyor. Bu sebeple incelemeler doğrudan vida yerleştirilecek nokta özelinde yürütülüyor. Zayıf kemik ifadesi genellikle D3 ve D4 seviyelerini tanımlamak için tercih ediliyor. Üst çenenin arka kısmının ayrı tutulma nedeni de burada düşük sertlik derecesi ile sinüs boşluğu sebebiyle kısalan kemik yüksekliğinin bir arada bulunabilmesidir.

Radyolojik muayene ve cerrahi hazırlık

Üç boyutlu tomografi sayesinde çene kemiğinin yüksekliği, eni ve çevresindeki kritik anatomik yapılara uzaklığı tam olarak saptanıyor. Üst çene arkasında sinüs tabanına, alt çene arkasında ise sinir kanalına olan mesafe kullanılacak implantın uzunluğunu net şekilde sınırlıyor. Doku sertliğine dair ön izlenim tomografiden edinilse de kesin sonuca hekimin kemik yuvasını açarken karşılaştığı mekanik dirençle ulaşılıyor.

Diş çekiminden sonra uzun zaman geçmesi kemik erimesini artırabiliyor, çünkü çiğneme kuvvetinden mahrum kalan bölgedeki doku erime eğilimine giriyor. Sigara alışkanlığı, kandaki şeker dengesi, osteoporoz tedavileri ve geçmişteki dişeti rahatsızlıkları da hekimin dikkate aldığı unsurlar arasında bulunuyor. Hekim görüşmesine geçmiş sağlık kayıtları ve reçeteli ilaçların dökümüyle gitmek doğru risk analizi yapılmasını sağlıyor.

Yumuşak kemik dokusunda uygulanan cerrahi teknikler

Yumuşak dokulu alanlarda öncelik, primer stabilite olarak adlandırılan ve implantın ilk takıldığı anda oynamadan sabit kalmasını ifade eden tutunmayı sağlamaktır. Düşük sertlikteki dokularda klasik yuva açma tekniği bu tutunmayı veremeyebileceği için cerrahi hazırlık adımlarında farklı yollar izlenebiliyor:

• Yuvanın yerleştirilecek implant çapından daha dar açılması ve implantın girerken etrafındaki kemiği sıkıştırması
• Osseodensifikasyon yöntemiyle kemik dokusunu dışarı çıkarmak yerine yuva kenarlarına doğru presleyen frezlerin kullanılması
• Seyrek dokuda tutunma yüzeyi sağlayan gövde ve yiv tasarımına sahip implantların seçilmesi
• Protez dişin yerleştirilme zamanının kemiğin durumuna göre ileri bir tarihe ertelenmesi

Uygulanan yöntemlerin dayandığı kanıt düzeyleri farklılık gösteriyor. Dar yuva açmanın yerleştirme direncini artırdığı bilimsel derlemelerde görülse de uzun dönemli klinik izleme verileri kısıtlı kalıyor. Osseodensifikasyon yöntemine dair derlemeler de başlangıç tutunmasını olumlu gösteriyor ancak çalışmaların önemli kısmı kısa vadeli sonuçları içeriyor ve koşullar değişkenlik sergiliyor. Bu nedenle tek bir teknik her durum için mutlak çözüm olarak görülmüyor.

İlk tutunma cerrahinin başarısını tek başına kanıtlamıyor. Kemiğe gereğinden fazla mekanik baskı yapmak dokuda hasar yaratabileceğinden hekimin dengeli bir kuvvet uygulaması gerekiyor. Karşılaşılan direnç yetersiz kalırsa diş yapımı geciktirilebiliyor veya implant dişeti altında kapalı bırakılarak kaynaşma süresince baskıdan korunuyor.

Hacim kaybında greftleme ve iyileşme basamakları

Sorun kemiğin sertliğinden değil de darlığından ya da kısalığından kaynaklandığında kemik artırma teknikleri ve farklı açılı yerleşimler değerlendiriliyor. Üst çene arkasında sinüs zarı yukarı kaldırılarak boşluğa kemik tozu konuluyor ve sinüs lifting sayesinde dikey mesafe artırılıyor. Genişliğin yetersiz olduğu çene sırtlarında greftleme ile hacim büyütülüyor, tam dişsizlikte ise var olan kemiği değerlendirmek için açılı implant konumlandırmaları planlanabiliyor.

İyileşme periyodunda implantın dokuyla bütünleşmesi biyolojik bir süreç gerektiriyor. Kemik eklemesi yapıldığında bu takvim uzayabiliyor, kimi zaman implant aynı seansta yerleştirilirken kimi zaman greftin oturması bekleniyor. Hastaların sigarayı azaltması, ağız hijyenini sağlaması ve randevuları aksatmaması süreci destekliyor. Hastalar hekimlerine sorunun hacimden mi yoğunluktan mı kaynaklandığını, alternatif yolları ve cerrahi aşamaları sorarak üç boyutlu tomografi üzerinden durumlarını hekimleriyle birlikte inceleyebiliyor.